橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案

王禹增傳承工作室診療方案

（橈骨遠(yuǎn)端骨折）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）

（1）有外傷史，多為間接暴力所致。

（2）傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動(dòng)功能障礙。

（3）X線攝片檢查可明確診斷。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）

（1）有跌倒用手掌撐地的病史；或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史。

（2）傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著。

（3）伸直型X線片上具有三大特征：①骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失；③橈骨長(zhǎng)度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。

（二）骨折分型與分期

1.分型

（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。

（2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。

（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。

（4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，可合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。

2.分期

根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。

早期：傷后2周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。

中期：傷后2～4周，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折斷端相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)手法復(fù)位困難，如需要再次復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。

晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時(shí)無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。

二、治療方案

（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療

一般首先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長(zhǎng)度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。折頂時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運(yùn)用。由于歷史的原因，我院一直采用小夾板外固定法：

采用“郭氏正骨手法”整復(fù)，整復(fù)后小夾板旋后尺偏位固定4～6周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，采用局麻或臂叢麻醉。

①整復(fù)方法

牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。

提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。見圖7～9。

②固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。見圖10。

（2）屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折

屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時(shí)則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。

3.塑性彈力夾板外固定法

僅適用于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折和背側(cè)緣劈裂的半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用血腫內(nèi)局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

①整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法，此法適用于伸直型骨折線未進(jìn)入關(guān)節(jié)，骨折端完整的青壯年患者。患者坐位或平臥位，患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。兩手其余手指置于腕掌側(cè)，扣緊大、小魚際，先順橈骨縱軸拔伸牽引2～3分鐘，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠(yuǎn)段旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，骨折即可復(fù)位。

對(duì)背側(cè)緣劈裂的半脫位骨折，整復(fù)時(shí)術(shù)者兩手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對(duì)抗拔伸牽引，并將腕部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對(duì)擠壓，在腕背之手用拇指推按背側(cè)緣骨折塊，使之復(fù)位。

②固定方法：骨折復(fù)位后采用塑性彈力夾板固定，掌側(cè)選用聚脂塑膠夾板一塊，背側(cè)板選用尼龍板一塊，周圍為彈力固定帶，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行環(huán)形包扎。腕關(guān)節(jié)固定于0°位，前臂為旋轉(zhuǎn)中立位，固定4～6周。操作過程中注意以下技術(shù)要點(diǎn)：塑性彈力中立位夾板的橈背側(cè)環(huán)包板遠(yuǎn)端應(yīng)放置在橈骨莖突下。環(huán)包彈力固定帶以骨折線為中心進(jìn)行固定。固定后不影響掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。

4．另外也可采用其他有效的手法整復(fù)，使用石膏等其他外固定材料進(jìn)行治療。

（二）手術(shù)治療

1．適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長(zhǎng)度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。    

2．操作方法：臂叢麻醉，手術(shù)切口視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路及聯(lián)合入路。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取1～2根直徑為2～2.5mm克氏針從橈骨遠(yuǎn)端拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長(zhǎng)伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)與橈骨長(zhǎng)軸成約40°角，通過骨折線，進(jìn)入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內(nèi)固定方法治療，術(shù)后采用夾板或石膏外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。有適應(yīng)癥者，亦可采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，如骨缺損嚴(yán)重時(shí)可植骨（自體骨、可吸收人工骨等）治療。

（三）藥物治療

1．外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、梔黃止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用。

中醫(yī)適宜技術(shù)外用：冰硝散不僅可以加強(qiáng)消腫止痛的效果，而且能很好止癢，預(yù)防皮膚過敏。

2．內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。

（1）骨折初期：

治法：活血化瘀，消腫止痛

方藥：桃紅四物湯加減

熟地15克、當(dāng)歸15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、紅花6克

加減：少尿者，加豬苓、茯苓、車前子；大便秘結(jié)，加大黃。

（2）骨折中期

治法：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋

推薦方藥：歸芎養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸、川芎、生地、香附、川斷、花粉、牛膝、甘草、毛姜、枳殼、木瓜、透骨草、桂枝、土元、地龍。

（3）骨折晚期：

治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨

推薦方藥：熟地壯骨合劑加減：當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、黨參、白術(shù)、川斷、牛膝、甘草、木瓜、龍骨、牡蠣、茯苓。

熟地強(qiáng)筋合劑加減：熟地、山藥、牛膝、川斷、澤瀉、黃芪、甘草、芋肉、丹皮、五加皮、木瓜、地龍、茯苓。

中成藥：對(duì)于不能接受中藥湯劑的病人，可選用健步強(qiáng)身丸、續(xù)斷紫金丹、接骨片、六味地黃丸、（強(qiáng)腎）壯骨丸（自制劑）、護(hù)骨膠囊，藤黃鍵骨膠囊等補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨類中成藥。

（四）康復(fù)治療

1．功能鍛煉

（1）早期治療

方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括肩部懸掛位擺動(dòng)練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。2～3天后做手部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，手指屈伸，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度。做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，角度由小到大，逐步加大活動(dòng)范圍。

（2）中期治療

方法：①手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。②適度進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，旋前40度，旋后30度左右，逐漸加大，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

（3）晚期治療

拆除外固定后，以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為主，每日1～2次。

①橈腕關(guān)節(jié)松動(dòng)

（a）牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術(shù)者面對(duì)患者，一手固定其前臂遠(yuǎn)端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關(guān)節(jié)。

（b）前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另手握住近排腕骨部位，輕牽引下，分別向掌背側(cè)滑動(dòng)近排腕骨。

（c）橈尺側(cè)方向滑動(dòng)，患者前臂旋前位，術(shù)者一手固定橈骨遠(yuǎn)端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側(cè)滑動(dòng)橈腕關(guān)節(jié)。

（d）旋前，旋后位滑動(dòng)，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手握近排腕骨處，分別將腕關(guān)節(jié)做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。

②橈尺關(guān)節(jié)松動(dòng)

（a）患者前臂旋后位，術(shù)者雙手握住患者尺骨遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定，橈側(cè)拇指將橈骨折端向背側(cè)推動(dòng)。

（b）患者前臂旋前位，術(shù)者拇指在背側(cè)，其余4指在掌側(cè)，橈側(cè)用手固定，拇指將尺骨向掌側(cè)推動(dòng)。

③腕間關(guān)節(jié)松動(dòng)

前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠(yuǎn)端，往返推動(dòng)。做上述運(yùn)動(dòng)后，囑患者向各方向活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，每日2次，每次30～60分鐘。

注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷。

2．作業(yè)療法

有目的地進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如握拳運(yùn)動(dòng)、持筆寫字、釘釘操作、計(jì)算機(jī)鍵盤操作、搭積木、編織等。

3．特色技術(shù)

（1）、中藥熏蒸

（2）、中藥外敷：后期應(yīng)用熱奄包外敷治療。

（3）、中藥塌漬

（4）、中藥離子導(dǎo)入

（5）、藥?kù)俜?/span>

（6）、耳穴壓豆

（7）、微波治療

（8）、激光治療

（五）并發(fā)癥及防治

1．壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，且在此過程中，由于受夾板內(nèi)容量限制，未給予及時(shí)松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。一般經(jīng)過及時(shí)更換敷料，預(yù)防性抗生素使用，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。

2．腕管綜合征：主要是由于骨折復(fù)位不良、掌側(cè)壓墊放置不正確、固定過緊致正中神經(jīng)受壓引起。

3．腕關(guān)節(jié)僵硬：患者懼怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及肩、肘等關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的中西藥物加以預(yù)防。中晚期配合理療并不斷練習(xí)患腕活動(dòng)可逐漸恢復(fù)。

4．骨質(zhì)疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運(yùn)行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨辨證治療，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。

5．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致橈骨長(zhǎng)度短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺(tái)階，晚期可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

6．Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點(diǎn)是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動(dòng)受限，可達(dá)數(shù)月之久，常常是骨折后患者未能積極主動(dòng)活動(dòng)所致。應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。

（六）護(hù)理

1．早期護(hù)理

（1）心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對(duì)預(yù)后缺乏信心，對(duì)治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。

（2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。

（3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況。

（4）手術(shù)護(hù)理：手術(shù)治療者要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理，老年患者反應(yīng)遲鈍對(duì)病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對(duì)其合并癥，術(shù)前及早給予對(duì)應(yīng)處理。術(shù)后注意觀察切口的滲出、感染情況，及時(shí)更換敷料，注意預(yù)防肺炎、心腦血管意外等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

2．中期護(hù)理

（1）吃飯、穿衣、下床等活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。

（2）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時(shí)調(diào)整固定帶的松緊度，以?shī)A板上下移動(dòng)范圍1cm內(nèi)為宜。

（3）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時(shí)來院檢查。定期門診復(fù)查， 根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時(shí)機(jī)去除外固定。

（4）指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。

（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治內(nèi)科并發(fā)癥。

3．晚期護(hù)理

（1）注意安全，防止跌倒再次損傷。

（2）定期門診復(fù)查， 根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時(shí)機(jī)去除內(nèi)固定。

（3）加強(qiáng)功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。

（4）注意營(yíng)養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1995年）進(jìn)行評(píng)定：

治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。

好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。

未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。

（二）評(píng)價(jià)方法

一般根據(jù)治療前后X線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、畸形、活動(dòng)（腕關(guān)節(jié)各方向、前臂旋轉(zhuǎn)）、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)