腰痛診療方案

王禹增傳承工作室診療方案

(腰椎間盤突出癥)

一、診斷

（一）疾病診斷                                    

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1．多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。

2．常發(fā)于青壯年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。

4．脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。

5．下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。

6．X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

（二）疾病分期

1．急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。

3．康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站立、行走。

（三）證候診斷

1．血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

2．寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

3．濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4．肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。

二、治療方案

（一）手法治療

1、斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，腱側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向向外推動(dòng)，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動(dòng)，調(diào)整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時(shí)，術(shù)者可感受到抵抗，適時(shí)做一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°～5°，可聽到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動(dòng)要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。

2、手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：

（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療；

（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；

（3）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；

（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。

（二） 辨證用藥

1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

（1） 血瘀氣滯證

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

推薦方藥：方選活血止痛湯加減

當(dāng)歸15g     赤芍12g     生地12g     川芎9g

桃仁9g    紅花9g    牛膝9g    乳香6g

沒藥6g    蘇木9g     土元6g    厚樸9g

陳皮9     木香15g    三七6g（沖服）

隨證加減：痛甚，刺痛者，加蒲黃6g（包煎）、元胡9g；胸腹脹滿，大便不通，舌紅，苔黃厚者，去乳香、沒藥，加火麻仁15g，重者可加用大黃6g；尿黃澀者，加用知母9g、澤瀉15g、車前子20g（包煎）；食欲不振者加砂仁9g。

（2）寒濕痹阻證    

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。

中成藥：小活絡(luò)丹等

（3）濕熱痹阻證

治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。

推薦方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地等。

中成藥：二妙散等

（4）肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。

陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等。

中成藥：獨(dú)活寄生膠囊、健步虎潛丸、（補(bǔ)腎）通痹丸，金烏骨通膠囊，護(hù)骨膠囊等。

（三）特色技術(shù)

（1）、中藥熏蒸: 選用五加皮湯中藥熏蒸。

（2）、中藥外敷：增加中藥熱奄包（五子散）外敷。

（3）、中藥塌漬

（4）、中藥離子導(dǎo)入

（5）、藥熨法

（6）、耳穴壓豆

（7）、微波治療

（8）、激光治療

（四）針灸療法

（1）主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四型辨證取穴。

（2）腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辨證取穴。

（五） 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，主要有：

1．游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。

2．仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10—20次。。

3．“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作；①兩腿交替向后做過伸動(dòng)作②兩腿同時(shí)做過伸動(dòng)作③兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時(shí)背伸⑤還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次。

（六）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。（如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強(qiáng)龍等）

（七）手術(shù)治療：如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。  

（八）護(hù)理

1．急性期的護(hù)理：

急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。

（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。

（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：

①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動(dòng)；

②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；

（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。

（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。

2．緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：

（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。

（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。

（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。

（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。

（5）病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率＝[（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）÷（滿分29－治療前評(píng)分）]×100％。

臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；

顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且＜75%；

有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25且＜50%；

無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者加重，改善率＜25%。

（二）評(píng)價(jià)方法

      評(píng)分項(xiàng)目     評(píng)分     結(jié)果

      下           腰          痛

      1    無   3   

      2    偶爾輕度疼痛    2   

      3    經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛   1   

      4    經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛 0   

      腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感

      1    無   3   

      2    偶爾輕度疼痛    2   

      3    經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛   1   

      4    經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛 0   

                          步         態(tài)

      1    正常     3   

      2    盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米    2   

      3    由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米    1   

      4    由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米    0   

      直   腿   抬   高   試   驗(yàn)

      1    陰性     2   

      2    30～70度    1   

      3    小于30度   0   

      感   覺   障    礙

      1    無   2   

      2    輕度障礙（非主觀） 1   

      3    明顯障礙     0   

                       運(yùn)   動(dòng)   障   礙

      1    正常（肌力5級(jí)）    2   

      2    輕度力弱（肌力4級(jí)）    1   

      3    明顯力弱（肌力0～3級(jí)）     0   

      膀   胱    功    能

      1    正常     0   

      2    輕度排尿困難    －3

      3    嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）  －6

      項(xiàng)目     嚴(yán)重受限     中等受限     無受限 

1    臥床翻身     0    1    2   

2    站立     0    1    2   

3    洗澡     0    1    2   

4    彎腰     0    1    2   

5    坐（約1小時(shí)）  0    1    2   

6    舉或拿物     0    1    2   

7    行走     0    1    2   

              總                分