鎖骨骨折圍手術期中醫(yī)診療方案

王禹增傳承工作室中醫(yī)診療方案

（鎖骨骨折圍手術期）

鎖骨干較細，彎曲呈“S”形，鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折，是常見的上肢骨折之一，可發(fā)生于各種年齡，但多見于兒童及青壯年

一 、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》 (ZY/T001.9-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》第二版（董?；?，朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。

（1）外傷史。

（2）多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。

（3）骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒蛹肮遣烈?。

（4）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南——骨科學分冊》（中醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

（1）外傷史。

（2）多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。

（3）骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異常活動及骨擦音。

（4） X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

（二）辨證分型：

1. 血瘀氣滯證

臨床證候：手術前及手術后早期（1-2周），患側傷處疼痛明顯，鎖骨上、下窩變淺或消失，皮下瘀斑，骨折處異常隆起，或術后切口周圍腫脹，活動不利，不敢活動，肩關節(jié)功能障礙，可伴發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等，舌質(zhì)淡或紫暗，脈弦或細澀。

證候分析：外傷跌仆初期及手術后早期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐，筋不束骨，故活動不利，骨折處異常隆起畸形。舌質(zhì)紫暗，脈弦澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。常有瘀而化熱發(fā)生，故有時見發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等熱象。

2. 瘀血凝滯證

臨床證候：術后 3～4 周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復，動則有疼痛感，拒按，舌質(zhì)暗淡，脈弦細。

證候分析：術后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，營血不調(diào)，故功能未恢復，動則有疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。

3.肝腎不足證

臨床病象：骨折術后4周以上，疼痛明顯減輕或者已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，頸肩活動不利，倦怠乏力，舌淡，脈細。

證候分析：骨折術后4周以上，斷骨未堅，筋脈疲軟，肝腎精血不足，久病損傷正氣，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”， “腎主骨”，肝腎精血不足，故腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。

（三）骨折分型

1.青枝型骨折：多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弓形。

2.橫斷型骨折：多見成年人，骨折端可具有典型的重疊，近端向后上方移位，遠端向前下方移位。

3.粉碎型骨折：多為直接暴力引起，常于中1／3處有小骨片呈垂直移位。

二、手術治療方案

（一）手法復位閉合穿針內(nèi)固定治療鎖骨中段橫斷骨折

適用于鎖骨中段橫斷骨折，粉碎骨折移位不大者。

取1枚鈦合金克氏針（直徑2.0—2.5mm），先自外側骨折斷端髓腔向外側穿出，再以特制持骨復位鉗經(jīng)皮夾持骨折兩端，采用端擠提按，旋轉回繞等正骨手法閉合復位成功后，順行打入內(nèi)側端 ，C形臂X線透視復位滿意，剪短針尾，折彎埋入皮下。術后傷口無需縫合或縫合1針，創(chuàng)可貼覆蓋針眼3-5天，懸吊患肢4周，術后按骨折分型中藥辨證施治，3個月視骨折愈合情況取出克氏針。

（二）手術切開復位內(nèi)固定

1.手術適應證：

（1）鎖骨開放骨折或嚴重移位。

（2）合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下動脈、靜脈損傷者。

（3）可保守治療，病人不能耐受外固定者可酌情考慮手術。

（4）保守治療效果差，骨折延遲愈合或者不愈合者。

2.內(nèi)固定方式：“S”解剖接骨板、解剖鎖定接骨板、重建接骨板、鎖骨鉤板等，骨折延遲愈合或者不愈合者可以植骨治療，9-10天拆線，10-12個月取出內(nèi)固定物。

三、辨證施治

遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，我們根據(jù)鎖骨骨折的本身特點，分為三期辨證治療：早期活血化瘀，行氣消腫止痛；中期去瘀生新，養(yǎng)營和血；后期補益肝腎，強壯筋骨。

（1）血瘀氣滯型（早期1-2周）：

治法：活血行氣，消腫止痛

處方：桃紅四物湯加味（清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》）

當歸15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      紅花9g       牛膝9g      乳香6g

沒藥6g      蘇木9g       土元6g      厚樸9g

陳皮9       木香15g      三七6g（沖服）

隨證加減：痛甚，刺痛者，加蒲黃6g（包煎）、元胡9g；胸腹脹滿，大便不通，舌紅，苔黃厚者，去乳香、沒藥，加火麻仁15g，重者可加用大黃6g；尿黃澀者，加用知母9g、澤瀉15g、車前子20g（包煎）；食欲不振者加砂仁9g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（2）瘀血凝滯型（中期3-4周）：

治法：去瘀生新，養(yǎng)營和血

處方：和營止痛湯加減 （清·錢潢《傷科補要》）

當歸9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      沒藥6g     木瓜 9g      石斛12g

蘇木9g      烏藥9g     陳皮9g      川 斷 12g 

 隨證加減：咽燥，口干渴，大便干燥，舌質(zhì)光紅而干，苔少或無，治用酸味斂陰生津，去乳香、沒藥、川斷，酌情加生地12g、麥冬15g、知母12g，若肝胃不和，兼有胃脘痛涉及胸脅，每因情志不疏而加劇，噫噯較舒等癥，宜加柴胡15g、木香15g，香附12g；痞滿、嘔吐或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩舌質(zhì)紅，脈弦或滑，加用黃連6g、半夏12g、竹茹12g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（3）肝腎不足型 （后期4-6周） ：

治法：補益肝腎，強壯筋骨

處方：補腎活血湯加減  （清·錢潢《傷科補要》）

當歸 12g      熟地9g    杜仲15g      紅花9g

川斷9g      骨碎補9g   補骨脂 12g    山萸肉 9g

獨活15g     肉蓯蓉9g    菟絲子15g     枸杞15g        

   隨證加減：倦怠乏力少言，舌質(zhì)淡，苔薄白，治用加黨參15g、白術12g、茯苓15g，若畏寒肢冷癥，宜加桂枝12g、黃芪20g；肩關節(jié)活動不利，刺痛，加用全蝎粉6g（沖服）。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

• 中醫(yī)藥綜合治療方法

（一）手術前治療措施

1.冰硝散濕敷  

作用：消腫止痛，活血通絡

用法：自制冰硝散包于紗布包內(nèi)，外敷于骨折部位，每日更換一貼，每敷半小時，休息1小時，應用至術前1天。

禁忌癥：如有破損或對藥物過敏者禁用。

2.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設備）調(diào)試完畢，設置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，可一直應用至術前。

3.口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應用術前6-8小時。

（二）手術后治療措施

1.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設備）調(diào)試完畢，設置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用1-2療程。

2.口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應用術前6-8小時。

3.自制中藥熱奄包熱敷   

作用：舒筋健骨，活血通絡

用法：拆線后腫脹、活動不利者，應用科室自制中藥熱奄包五子散加熱行局部燙熨。每日 2 次，每次 30 分鐘，連用 15 天。

4.骨折愈合儀+藥墊

作用：消腫止痛，促進骨折愈合

用法：術后第二天更換敷料后，骨折愈合儀（中醫(yī)診療設備）調(diào)試完畢，設置好參數(shù)，將自制藥墊置于骨折處前后側，兩枚電耦對應放置，妥善固定后開始治療，每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用2-3療程。

五．功能鍛練

骨折早期：（骨折1～2周） 

特點：局部疼痛，腫脹等氣滯血瘀癥狀，骨折不穩(wěn)，并發(fā)的軟組織損傷需要修復。 

鍛煉方式：主要是做肌肉的等長收縮，以恢復肢體的原有生理功能為中心，24～48小時。 用力握拳，充分伸指，反復交替進行，增強手的功能。

骨折中期：（傷后3～4周） 

特點：炎癥消失反應，骨痂逐步形成，骨折端已較穩(wěn)定。 

鍛煉方式：繼續(xù)肌肉收縮鍛煉，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下，逐步恢復骨折部上下關節(jié)活動，由被動到主動，逐漸擴大活動范圍力量。

骨折后期：（骨折臨床愈合） 

特點：骨折部無壓痛，縱向無叩痛，無異?；顒?，連續(xù)性骨痂通過骨折線，X線顯示骨折部骨膜粘合。 

鍛煉方式：加強患肢關節(jié)的主動活動和負重鍛煉，使關節(jié)迅速恢復正常活動范圍和肢體的正常力量，功能鍛煉不僅強調(diào)局部的鍛煉，還必須堅持全身活動，以防止和減輕骨折病的發(fā)生。

六．健康宣教

在骨折愈合前，嚴禁抬臂動作，以免產(chǎn)生剪力而影響骨折愈合。完全負荷時間一般在 3 個月以上，且需攝 X 線片證實骨折已愈合方可進行。 根據(jù)不同的病情和病人的具體情況為病人制定健康宣教處方，指導病人選擇正確的鍛煉方法。首先在飲食上，一般病人受傷早期宜清淡飲食，后期選擇含鈣高及高蛋白食物，特別是年齡偏大的病人，糖尿病人仍選擇低糖飲食；在手術后初期即開始小范圍功能活動，并逐漸加大活動的范圍，所謂“動靜結合”；鎖骨骨折固定后與肩關節(jié)活動密切相關，固定時間較長，易出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛和活動障礙，因此既要避免過多的負荷時間，又要保持關節(jié)的活動。

七．鎖骨骨折療效評價標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001．9一94)

治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，斷端無壓痛，無沖擊痛，功能恢復。

好轉：對位及對線尚可，或骨折對位不佳，但功能恢復尚好。

未愈：骨折不愈合成局部明顯畸形，功能障礙。